Berkas untuk Penyusunan Laporan UKL/UPL
1. Surat Pengantar yang ditandatangani
oleh penanggungjawab/pemohon
2. Surat Pernyataan UKL dan UPL
3. Gambar Rencana Bangunan (ukuran A3)
dan denahtata letak objek
4. Rekomendasi Ijin Peruntukkan
5. Rekomendasi Camat
6. KTP Pemohon
7. Surat Tanah (fotocopy)
8. PBB tanda Lunas Terupdate (fotocopy)
KATA PENGANTAR
Rencana Pembangunan……………………………………………. Terletak di…………………………..
Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup (UPL) terhadap kegiatan Pembangunan ………….. tersebut disusun sebagai wujud rasa
tanggungjawab kami terhadap Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup sebagaimana tertuang dalam Undang- Undang No.
32 Tahun 2009 Tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup.
UKL dan UPL ini
disusun dengan berpedoman kepada Peraturan Menteri Negara Lingkungan
Hidup N0. 13 tahun 2010 tentang Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya
Pemantauan Lingkungan Hidup dan Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup.
UKL dan UPL ini akan menjadi
panduan bagi pihak pemrakarsa dalam pengelolaan lingkungan hidup dan pemantauan
lingkungan hidup selanjutnya serta menjadi pedoman kepada instansi pemerintah
dan masyarakat dalam mengawasi jalannya pelaksanaan pengelolaan dan pemantauan
lingkungan hidup.
Pada kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih kepada
pihak-pihak yang telah memberikan masukan dan saran terhadap kesempurnaan
penyusunan UKL dan UPL ini.
, Januari 2013
Pemrakarsa
(bermaterai/berstempel)
Penanggungjawab
SURAT PERNYATAAN
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Nama Perusahaan/Proyek :
Lokasi Usaha atau
Kegiatan :
-
Desa :
-
Kecamatan :
-
Kabupaten :
-
Provinsi :
Dengan ini menyatakan bahwa:
1.
UKL dan UPL dar usaha atau kegiatan tersebut di
atas telah disusun dengan memperhatikan pengarahan dari Instansi Teknis Pembina
yang membidangi kegiatan bersangkutan.
2.
Kami perjanji dan bersedia melakukan pengelolaan
dan pemantauan lingkungan sesuai dengan yang tercantum dalam UKL dan UPL ini
serta bersedia dipantau dampaknya oleh instansi/pihak yang berwenang sesuai
peraturan yang berlaku.
3.
Bila kami tidak melaksanakan UKL dan UPL ini,
kami bersedia menghentikan usaha atau kegiatan tersebut di atas dan bersedia
menanggung semua kerugian serta segala resiko yang ditimbulkannya.
4.
Kami bersedia memperbaharui UKL dan UPL ini
apabila diperlukan, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
………., ………….
Pemrakarsa
Nama Pemohon
